WNIOSEK NOMINACYJNY BURSZTYNOWA KOGA ZA 2023 R.

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

1.	Pełna nazwa / imię, nazwisko:

......................................................................................................................................

2.	Adres: 

.......................................................................	         …..............................................     
ulica, numer				                  kod pocztowy, miejscowość		                     
....................................	.........................................
       nr telefonu		     e-mail					

3.	Osoba mogąca udzielić dodatkowych informacji odnośnie nominowanej organizacji (prosimy o podanie telefonu kontaktowego): 
 ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE NOMINOWANEJ ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ

1.	Pełna nazwa nominowanej organizacji:

...........................................................................................................................................

2.	Adres: 

..............................................................................	    ...........................................	     
ulica, numer				                  kod pocztowy. miejscowość                   

........................................	........................................................	     
       nr telefonu	          	e-mail	

	
3.	Krótka charakterystyka działalności nominowanej organizacji:

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4.	Dziedzina, w której nominuję wybraną organizację za jej działalność w 2023 roku (prosimy o zaznaczenie tylko jednej kategorii):

•	WSPARCIE OSÓB 	NIEPEŁNOSPRAWNYCH

•	POMOC SPOŁECZNA

•	OCHRONA ZDROWIA
 
•	KULTURA FIZYCZNA

•	KULTURA

•	PORZĄDEK PUBLICZNY I 	OCHRONA OBYWATELI

•	EKOLOGII I OCHRONY 	DZIEDZICTWA 	PRZYRODNICZEGO

5.	Opis osiągnięć organizacji związanych z nominacją z uwzględnieniem następujących kryteriów: 

•	Innowacyjność i promowanie nowych rozwiązań 
•	Integrowanie i włączanie w działania organizacji wolontariuszy i społeczności lokalnej 
•	Współpracę z innymi partnerami, w szczególności z instytucjami sektora publicznego
•	Działalność organizacji na rzecz budowania społeczeństwa obywatelskiego  
•	Szczególne osiągnięcia w jednej z wyżej wymienionych dziedzin

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

6.	Czy organizacja nominowana dostała w ubiegłych latach nagrody bądź wyróżnienia?

•	TAK, jakie? .......................................................................................................................
•	NIE

ZAŁĄCZNIKI

 W załącznikach prosimy o zamieszczenie dokumentów uwiarygodniających nominację, takich jak: 

•	Statut organizacji (obowiązkowo),
•	Materiały promocyjne, 
•	Listy i rekomendacje za rok 2023,
•	Materiały prasowe komentujące osiągnięcia organizacji w roku 2023.

 Informujemy, że nie zwracamy nadesłanych materiałów.